Le Système de Santé de la RDC est inspiré de la Déclaration d’Alma Ata de 1978 basée sur la Stratégie des Soins de Santé Primaires, et de l’Initiative de Bamako de 1987 ayant consacré l’implication des populations dans la gestion du système de santé et dans la participation aux coûts. Dans ce système, l’unité opérationnelle est la Zone de Santé.

Le système de santé forme une pyramide à trois niveaux: Le niveau périphérique ou opérationnel, Le niveau intermédiaire, Le niveau central

Le niveau périphérique ou opérationnel.
Il est constitué de 515 Zones de Santé (ZS). La Zone de santé est l’unité de base de planification sanitaire et de la mise en œuvre des soins de santé primaires. À ce niveau, les structures sanitaires sont organisées en deux échelons reliés entre eux par un système de référence et de contre référence.

Le premier échelon est un réseau de plus ou moins 7 868 Centres de Santé (CS) qui offrent à la population le Paquet Minimum d’Activités (PMA). Le PMA comprend des activités curatives, préventives, promotionnelles et d’appui, dont les tâches sont déléguées à une équipe polyvalente d’infirmiers du Centre de Santé par l’Equipe Cadre de la Zone de Santé (ECZS). Les centres de santé regroupent les centres de santé eux même, les centres de santé de référence, les maternités, les dispensaires et les polycliniques appartenant également à l’Etat, aux entreprises, aux confessions religieuses, aux ONG et aux personnes privées physiques et morales.

Le deuxième échelon est composé d’environ 434 Hôpitaux Généraux de Référence (HGR) qui offrent le Paquet Complémentaire d’Activités (PCA). Le PCA comprend les activités sanitaires organisées dans le cadre de médecine interne, de chirurgie, de gynécologie - obstétrique et de pédiatrie au sein d’un HGR. On y exerce également les activités relatives à la gestion (information sanitaire hospitalière, ressources humaines, matérielle et financière ainsi que de l’encadrement du personnel de la ZS). C’est au niveau de la ZS que toutes les interventions sont intégrées dans les structures de base de soins de santé primaires et communautaires. Avec une moyenne comprise entre 100.000 et 200.000 habitants, chaque ZS est subdivisée en aires de santé d’environ 5.000 à 10.000 habitants selon le milieu, desservies par un centre de santé.

Depuis 2004, les Aires de Santé (AS) élaborent des micro-plans intégrés qui sont consolidés au niveau du BCZS pour en faire un plan de la Zone de Santé (ZS). Ce plan de la ZS est transmis au niveau provincial, qui a le pouvoir de mobiliser d’autres partenaires potentiels.

Des mécanismes de passerelles sont mis en place, notamment par l’ouverture des lignes de crédits pour les ZS afin de faciliter le suivi des flux financiers et des dépenses à tous les niveaux du système de santé.

Le niveau intermédiaire
Il est constitué de 11 Divisions Provinciales de la Santé et de 65 Bureaux de District de Santé. On trouve aussi à ce niveau 2 Hôpitaux Provinciaux de Référence et les structures provinciales assimilés. Le niveau intermédiaire assure l’appui technique aux ZS avec des fonctions de coordination, de formation, de supervision, de suivi, d’évaluation, d’inspection et de contrôle. Il traduit les normes édictées par le niveau central en directives opérationnelles et veille à leur application.

Dans la perspective du découpage administratif stipulé dans la Constitution actuelle, le pays sera subdivisé en 26 provinces. Il s’en suivra la mise en place de faite de 26 Divisions provinciales de santé.

Le niveau central
Il est constitué du Ministre de la Santé appuyé par son cabinet, du Secrétariat Général avec les directions centrales, les programmes de santé et autres services spécialisés. Le niveau central comporte également 57 hôpitaux nationaux, 4 hôpitaux universitaires, 32 hôpitaux spécialisés et les structures assimilées. Ce niveau joue le rôle normatif et de régulation avec des fonctions de coordination et d’orientation stratégique.

En juin 2006, la RDC a fait évoluer sa Politique Sanitaire Nationale à partir d’une nouvelle orientation, définie par la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS). Cette stratégie a recueilli les avis favorables de la plupart des partenaires techniques (coopération bilatérale et multilatérale) du Ministère de la Santé Publique et a, depuis, réussi à fédérer les appuis des principaux bailleurs de fonds de la santé en RDC. Surtout, elle a permis d’élaborer de façon concertée, en s’inspirant d’une vision commune, les programmes destinés à renforcer le système de santé. C’est désormais le fil conducteur qui doit soutenir l’élaboration de tout programme d’appui au secteur de la santé, et inspirer l’évolution des programmes déjà implantés.

Cette stratégie représente donc un nouveau départ pour le secteur santé en RDC, après deux décennies de fragmentation et de dégradation progressive. Elle représente aussi la réémergence du MSP, jusque là marginalisé, non seulement comme un acteur du système, mais aussi comme fédérateur des efforts des différents partenaires qui agissent encore en ordre dispersé. Elle représente, enfin, une nouvelle manière collective de travailler pour les différents acteurs du secteur santé qui pourront ainsi coordonner leurs appuis.

La SRSS redéfinit les règles du jeu pour la collaboration entre MSP et partenaires dans un cadre d'harmonisation et d'alignement. Elle précise une série de mesures conservatoires pour arrêter la détérioration progressive du système de santé congolais. Elle fixe, surtout, les axes stratégiques pour le reconstruire et le redémarrer. Ces axes stratégiques tournent autour de la revitalisation des Zones de Santé, sous la direction du Ministère de la Santé Publique, en collaboration avec ses partenaires, et une mise en œuvre essentiellement à travers des ONG.

Cette stratégie de redressement et de relance du secteur de santé implique : la réhabilitation et l’implantation de structures sanitaires de proximité (hôpitaux, centres de santé, pharmacies, etc.), le développement des ressources humaines par la formation de base et le perfectionnement en cours d’emploi, l’amélioration des conditions de travail du personnel de santé, l’approvisionnement en produits pharmaceutiques de base et l’équipement des hôpitaux, des CS et des cliniques universitaires.

Personnel de santé(2)
Les données actuelles montrent que les ressources humaines pour la santé constituent un problème sérieux pour le secteur dans son ensemble en RDC.

Médecins 5 967
Pharmaciens 1 300
Dentistes 71
Administrateurs gestionnaires 1 104
Infirmiers 43 021
Kinésithérapeutes 253
Techniciens de radio 212
Techniciens de Laboratoires 870
Techniciens en Assainissement 156
Assistants en pharmacie 270
Techniciens anesthésistes 73
Nutritionniste 301
Ingénieurs sanitaires 1
Techniciens odontologistes 3
Techniciens Orthopédistes 6
Epidémiologistes 2
Biologistes 5
Hygiénistes 15
Administratifs 36 645
Total 90 275
(2)Sources : Direction des ressources humaines, Ministère de la santé, 2008

Le nombre de médecins est passé d’environ 2.000 en 1998 à 5.967 en 2008, le nombre des pharmaciens est actuellement de 1.300 et le nombre d'infirmiers est passé de 27.000 à 43.021 sur la même période. Ces effectifs demeurent insuffisants au regard du poids démographique. En RDC, en effet, il y a un médecin pour 11.274 habitants (quand la norme est d’un médecin pour 10.000 habitants), un pharmacien pour 51.748, (quand la norme est d’un pharmacien pour 20.000 hab.) et un infirmier diplômé pour 8000 habitants (quand la norme est d’un infirmier diplômé pour 5.000 hab.). Cette insuffisance d’effectifs se double d’une inégalité de répartition spatiale : 60% des médecins du secteur public sont basés à Kinshasa, où l’on ne dénombre que 10% de la population. Certaines provinces (notamment Maniema et Equateur) souffrent ainsi d’une forte carence de personnel médical. Elles ne disposent respectivement que de 13 et 31 médecins.

Espérance de vie à la naissance : 46,4 ans
Taux de fertilité : 6,3 enfants par femme
Croissance de la population :2,6 % par an (1996-2006)
Mortalité néonatale (<1mois) : 42 pour 1000
Mortalité infantile (<1an) :92 pour 1000
Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans : 148 pour 1000
Mortalité maternelle :549 pour 100 000 naissances vivantes
Taux des enfants de 12 à 23 mois complètement vaccinés: 31%
Prévalence de l’infection par le VIH dans la population âgée de 15-49 ans: 1,3 %
Prévalence de la fièvre chez les enfants de moins de 5 ans: 31%
Prévalence des maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de 5 ans: 16%
Prévalence de l'anémie chez la femme enceinte: 54%
Prévalence de l'anémie chez l'enfant de moins de 5 ans: 71% (1)

(1)source: Enquête Démographique et de Santé (EDS-RDC), 2007

La constitution de la troisième République consacre le droit de tous les Congolais à la santé et la sécurité alimentaires (article 47 de la constitution de la République). Pour concrétiser ce droit, le Ministère de la Santé Publique a formulé des stratégies pour améliorer sa politique sanitaire. Pour le médicament, la PPN de la République Démocratique du Congo a été adoptée en 1997 et révisée en 2005. Des discussions sont en cours actuellement au niveau du gouvernement pour la proposer au parlement sous forme d’un projet de loi. Cette nouvelle loi permettra de remplacer deux lois obsolètes qui servent actuellement de cadre juridique à la réglementation pharmaceutique (ordonnance n° 27 bis / hyg. du 15 mars 1933 sur l’exercice de la pharmacie, et décret royal du 15 mars 1952 sur l’art de guérir en RDC).

Depuis trois décennies, la RDC est confrontée à des troubles sociopolitiques dont des guerres et des rébellions successives. Ces dernières ont provoqué un accroissement important de la charge de morbidité et de mortalité pour les populations congolaises [2-4]. Cette situation a occasionné l’arrivée massive de l’aide humanitaire privilégiant des interventions d’urgence [5] dans les provinces les plus touchées par l’instabilité, dont celle du Sud-Kivu [6]. Malgré cette situation, des centres de santé (CS) ont continué à délivrer des soins à la population. Des études antérieures menées en RDC [7-9], dont celle de Katana [9] ont identifié des facteurs de résilience de ces hôpitaux au contexte changeant marqué principalement par des guerres et rebellions récurrentes.

Selon ces dernières, l’adaptation d’un hôpital de référence à un contexte fluctuant dépend de plusieurs facteurs que sont : la nature de l’interaction entre agents, la force des arrangements institutionnels préexistants et nouveaux, l’exercice d’un leadership effectif par les détenteurs du pouvoir, la maîtrise par le propriétaire, des priorités de l’hôpital et de la population et la prise en compte de celles du réseau auquel appartient l’hôpital, la gestion de la compétition avec d’autres structures, l’encadrement de l’équipe dirigeante de l’hôpital ainsi que l’assistance financière et technique [10, 11].

3Ces déterminants pourraient différer de ceux au niveau du CS du fait de son organisation et positionnement en tant que structure de première ligne qu’un hôpital général de référence (HGR) complète pour l’offre des soins de santé à la population dans une ZS. La présente étude vise ainsi à identifier des déterminants ayant permis aux CS de s’adapter à un contexte changeant.